国民健康保険被保険者資格取得届

記入例（甲種組合員：開設者・常勤医師用）

記入例（甲種組合員：自宅会員・非常勤医師用）

• 世帯全員が記載された住民票（マイナンバー記載のもの）
• 身元確認書類（医師資格証・運転免許証・旅券・個人番号カード 表面（顔写真つきのもの）などの写し）
• 預金口座振替依頼書（記入例を参考に、金融機関用・組合控のどちらもご記入の上ご提出ください）
• 雇用並びに健康保険非適用証明書
  • 雇用並びに健康保険非適用証明書について
• 資格喪失証明書（社会保険の資格を喪失した場合）
• 健康保険被保険者適用除外承認申請書

健康保険被保険者適用除外承認申請について

※住民票は3か月以内に発行されたものを提出してください。